Gegevens van het slachtoffer

Voornaam en naam *

Adres *

Geboortedatum *

Rijksregister nummer *

E-mail *

Bankrekeningnummer voor terugbetalingen *

Adres *

Het ongeval

Datum van het ongeval *

Tijdstip van het ongeval *

Plaats van het ongeval *

Wanneer heeft het ongeval zich voorgedaan? *

Functie van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval: *

Gedetailleerde omschrijving van het ongeval *

Is er een derde betrokken bij het ongeval? *

Adres derde *

Is er een getuige? *

Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende instantie? *

Is het slachtoffer werkonbekaam? *

Werd er voor dit ongeval reeds een medisch attest ingevuld door de arts? *

Bezorg ons een scan of foto van het getuigschrift *

Aard van het letsel *

Plaats van het letsel *

Links of rechts? *