Persoonlijke details

Voornaam en naam *

Geboortedatum *

Rekeningnummer *

Medisch getuigschrift

Upload hier een scan of duidelijke foto van het ingevulde "Medisch getuigschrift" *

Let erop dat het medisch getuigschrift voorzien is van:

een klever van de mutualiteit
handtekening van het slachtoffer (of ouder voor kinderen jonger dan 13 jaar)
ingevuld door de arts

Ben je gedekt door een privé hospitalisatie verzekering? *

Telefoonnummer verzekeringsmaatschappij *

Datum ongeval *

Tijdstip ongeval *

Uw functie *

Type Activiteit *

Training

Wedstrijd

Beschrijving ongeval (beschrijf het ongeval zo gedetailleerd mogelijk) *

Was het ongeval/blessure het gevolg van een vrijwillige trap of slag? *

Niet van toepassing

Speler wedstrijdblad

Andere persoon

Werd er een proces-verbaal opgesteld? *

Nee

Adres *