0
Candidat membre
Prénom + Nom
*
Numéro de registre national
*
Nationalité
*
Sélectionner une option
AF - Afghanistan
AX - Aland Islands
AL - Albanie
DZ - Algerie
AS - American Samoa
AD - Andorre
AO - Angola
AI - Anguilla
AQ - Antarctica
AG - Antigua & Barbuda
AR - Argentine
AM - Armenie
AW - Aruba
AU - Australie
AT - Autriche
AZ - Azerbaidjan
BS - Bahamas
BH - Bahrain
BD - Bangladesh
BB - Barbade
BY - Belarus
BE - Belgique
BZ - Belize
BJ - Benin
BM - Bermudes
BT - Bhutan
BO - Bolivie
BQ - Bonaire, Sint Eustatius and Saba
BA - Bosnie-Herzégovine
BW - Botswana
BV - Bouvet Island
BR - Bresil
IO - British Indian Ocean Territory
BN - Brunei Darussalam
BG - Bulgarie
BF - Burkina Faso
BI - Burundi
CV - Cap-vert
KH - Cambodia
CM - Cameroun
CA - Canada
KY - Caimans
CF - Central African Republic
TD - Chad
CL - Chili
CN - Chine
CX - Christmas Island
CC - Cocos (Keeling) Islands
CO - Colombie
KM - Comores
CG - Congo (Brazzaville)
CD - Congo, (Kinshasa)
CK - Cook Islands
CR - Costa-rica
CI - Côte d'Ivoire
HR - Croatie
CU - Cuba
CW - Curaçao
CY - Chypre
CZ - Republique Tcheque
DK - Danemark
DJ - Djibouti
DM - Dominique
DO - Dominican Republic
EC - Equateur
EG - Egypte
SV - Salvador
GQ - Equatorial Guinea
ER - Eritrea
EE - Estonie
ET - Ethiopie
FK - Falkland Islands (Malvinas)
FO - Faroe Islands
FJ - Fiji
FI - Finlande
FR - France
GF - Guyane Francaise
PF - France (Polynesie)
TF - French Southern Territories
GA - Gabon
GM - Gambie
GE - Georgie
DE - Allemagne
GH - Ghana
GI - Gibraltar
GR - Grece
GL - Groenland
GD - Grenade
GP - France (Guadeloupe)
GU - Guam
GT - Guatemala
GG - Guernsey
GN - Guinee
GW - Guinee-bissau
GY - Guyana
HT - Haiti
HM - Heard and Mcdonald Islands
VA - Holy See (Vatican City State)
HN - Honduras
HK - Hong Kong, SAR China
HU - Hongrie
IS - Islande
IN - Inde
ID - Indonesie
IR - Iran, Islamic Republic of
IQ - Irak
IE - Irlande
IM - Isle of Man
IL - Israel
IT - Italie
JM - Jamaique
JP - Japon
JE - Jersey
JO - Jordanie
KZ - Kazakhstan
KE - Kenya
KI - Kiribati
KP - Korea (North)
KR - Korea (South)
KW - Kuweit
KG - Kyrgyzstan
LA - Lao PDR
LV - Lettonie
LB - Liban
LS - Lesoto
LR - Liberia
LY - Libye
LI - Liechtenstein
LT - Lituanie
LU - Luxembourg
MO - Macao, SAR China
MK - Macedonia, Republic of
MG - Madagascar
MW - Malawi
MY - Malaisie
MV - Maldives
ML - Mali
MT - Malte
MH - Marshall Islands
MQ - France (Martinique)
MR - Mauritanie
MU - Ile Maurice
YT - Mayotte
MX - Mexique
FM - Micronesia, Federated States of
MD - Moldavie
MC - Monaco
MN - Mongolie
ME - Montenegro
MS - Montserrat
MA - Maroc
MZ - Mozambique
MM - Myanmar
NA - Namibie
NR - Nauru
NP - Nepal
NL - Pays Bas
NC - France (Nlle-caledonie)
NZ - Nouvelle Zelande
NI - Nicaragua
NE - Niger
NG - Nigeria
NU - Niue
NF - Norfolk Island
MP - Northern Mariana Islands
NO - Norvege
OM - Oman
PK - Pakistan
PW - Palau
PS - Palestinian Territory
PA - Panama
PG - Papouasie
PY - Paraguay
PE - Perou
PH - Philippines
PN - Pitcairn
PL - Pologne
PT - Portugal
PR - Puerto Rico
QA - Qatar
RE - Réunion
RO - Roumanie
RU - Russian Federation
RW - Rwanda
BL - Saint-Barthélemy
SH - Saint Helena
KN - Saint Kitts and Nevis
LC - Sainte Lucie
MF - Saint-Martin (French part)
PM - Saint Pierre and Miquelon
VC - Saint Vincent and Grenadines
WS - Samoa
SM - San Marino
ST - Sao Tome and Principe
SA - Arabie Saoudite
SN - Senegal
RS - Serbia
SC - Seychelles
SL - Sierra Leone
SG - Singapour
SX - Sint Maarten
SK - Slavaquie
SI - Slovenie
SB - Solomon Islands
SO - Somalia
ZA - Afrique Du Sud
GS - South Georgia and the South Sandwich ...
SS - South Sudan
ES - Espagne
LK - Sri Lanka
SD - Soudan
SR - Surinam
SJ - Svalbard and Jan Mayen Islands
SZ - Swaziland
SE - Suede
CH - Suisse
SY - Syrian Arab Republic (Syria)
TW - Taiwan, Republic of China
TJ - Tajikistan
TZ - Tanzania, United Republic of
TH - Thailande
TL - Timor-Leste
TG - Togo
TK - Tokelau
TO - Tonga
TT - Trinite Et Tobago
TN - Tunisie
TR - Turquie
TM - Turkmenistan
TC - Turks and Caicos Islands
TV - Tuvalu
UG - Ouganda
UA - Ukraine
AE - Emirats Arabes Unis
GB - Grande Bretagne
US - Etats-unis
UM - US Minor Outlying Islands
UY - Uruguay
UZ - Ouzbekistan
VU - Vanuatu
VE - Venezuela (Bolivarian Republic)
VN - Viet Nam
VG - British Virgin Islands
VI - Virgin Islands, US
WF - Wallis and Futuna Islands
EH - Western Sahara
YE - Yemen
ZM - Zambie
ZW - Zimbabwe
email
*
Sélectionner une option
Personnel
Travail
Mère
Père
Fille
Fils
Époux
email papa
*
email maman
*
Email de la Famille
*
Numéro IBAN famille
*
Addresse
*
Pays
Belgique
France
Pays Bas
Allemagne
Autriche
Danemark
Espagne
Finlande
Grece
Irlande
Islande
Italie
Luxembourg
Norvege
Portugal
Grande Bretagne
Suede
Suisse
Albanie
Armenie
Belarus
Bosnie-Herzégovine
Bulgarie
Chypre
Croatie
Estonie
Georgie
Gibraltar
Hongrie
Lettonie
Lituanie
Macedoine
Malte
Moldavie
Pologne
Roumanie
Russie
Slavaquie
Slovenie
Republique Tcheque
Turquie
Ukraine
Serbie
Arabie Saoudite
Bahrain
Emirats Arabes Unis
Irak
Iran
Jordanie
Qatar
Kuweit
Liban
Oman
Syrie
Yemen
Azerbaidjan
Bangladesh
Brunei Darussalam
Cambodge
Chine
Coree Du Nord
Hong Kong
Inde
Indonesie
Kazakhstan
Kirghistan
Lao
Malaisie
Mongolie
Myanmar
Nepal
Ouzbekistan
Pakistan
Philippines
Seychelles
Singapour
Sri Lanka
Taiwan
Thailande
Algerie
Egypte
Libye
Maroc
Tunisie
Australie
Canada
Etats-unis
Israel
Japon
Nouvelle Zelande
Vietnam
Haiti
Honduras
Angola
Antigua & Barbuda
Antilles
Argentine
Aruba
Bahamas
Barbade
Belize
Benin
Bermudes
Bolivie
Botswana
Bresil
Iles Vierges
Burkina Faso
Burundi
Caimans
Centre Afrique
Chili
Colombie
Comores
Costa-rica
Cuba
Djibouti
Dominique
Rep. Dominicaine
Equateur
Salvador
Erythree
Ethiopie
Guyane Francaise
Gabon
Gambie
Ghana
Grenade
France (Guadeloupe)
Guatemala
Guinee
Guinee-bissau
Guyana
Fiji
France (Nlle-caledonie)
Nouvelle-guinee
Papouasie
France (Polynesie)
Cote-d\'ivoire
Jamaique
Cap-vert
Cameroun
Kenya
Congo
Lesoto
Liberia
Madagascar
Malawi
Mali
France (Martinique)
Mauritanie
Ile Maurice
Mexique
Mozambique
Namibie
Nicaragua
Niger
Nigeria
Ouganda
Panama
Paraguay
Perou
France (Reunion)
Rwanda
St. Christophe Et Nevis
Sainte Lucie
Senegal
Sierra Leone
Soudan
Surinam
Swaziland
Tanzanie
Togo
Trinite Et Tobago
Tchad
Uruguay
Venezuela
Zaire
Zambie
Zimbabwe
Afrique Du Sud
Andorre
Coree Du Sud
Groenland
Liechtenstein
Monaco
Acores
Afghanistan
Netherlands Antilles
Faroe Islands
Puerto Rico
Wallis And Futuna
Saint Pierre And Miquelon
Mayotte
Island Saint Barthelemy
Island Saint Martin
Bassas Da India
Clipperton
Archipelago Of Crozet
Glorious Islands
Juan De Nova
Islands Kerguelen
Saint-paul
Terre Adaclie
Tromelin
News-amsterdam
Maldives
Guernsey
Islande
Date de Naissance
*
Sexe
*
Non spécifié
Homme
Femme
Gsm
*
Sélectionner une option
Personnel
Travail
Mère
Père
Fille
Fils
Époux
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Gsm Papa
*
Sélectionner une option
Personnel
Travail
Mère
Père
Fille
Fils
Époux
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Gsm Maman
*
Sélectionner une option
Personnel
Travail
Mère
Père
Fille
Fils
Époux
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Tel maison
*
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Facebook Page
*
Niveau Hockey
*
Novice
Debutant ( moins d'une année expérience)
Moyen (de 1 à 3 ans expérience)
Bon (4 ans et plus)
Comment connaissez-vous le club?
*
Etes-vous (avez-vous été) affilié dans un autre club?
*
NON
OUI
Si oui, quel club?
*
Etes-vous désaffilié?
*
OUI
NON
Intérêt pour quelle catégorie d'équipe?
*
Ne sais pas
Non joueur
Jeunes
Seniors
Ladies
Sticks UP
Handi Hockey
Souhaitez-vous un essai avant inscription?
*
Non
Oui
Etes-vous affilié(e) à un mouvement de jeunesse
*
Non
Oui
Si Oui , jour de reunion
*
Samedi matin
Samedi après-midi
Dimanche
Remarque à l'inscription/ desiderata
*
Remarque importante
*
Le Jaguar pourra vous affilier en fonction des places disponibles dans les différentes équipes et après accords du C.A. et du candidat membre.
Règlement Général pour la Protection des Données Privées
*
Afin d’administrer au mieux vos inscriptions et vos droits notre club recueille et gère certaines de vos données à caractère personnel (nom prénom, adresse email…). Dans le cadre de la mise en place du Règlement Général sur la Protection des Données (ou RGPD), notre club aura besoin de votre accord explicite pour continuer à les gérer et à les stocker. Pour rappel, vos informations ne sont transmises à aucun tiers (sauf à la fédération – obligation légale) et ne sont utilisés par nos services que dans un unique but de gestion de votre inscription / affiliation.Par ailleurs, vous avez, entre autres, des droits de regard et de modification de ces informations. Vous pouvez nous contacter par mail (v.robert@hotmail.com) à tout moment pour l’exercer, ou vous connecter à votre espace personnel (membre >profil) sur notre site afin d’y apporter les modifications nécessaires Nous vous demandons d’accepter nos conditions générales prenant en compte le RGPD via un bouton ci dessous
GDPR - J'accepte que le club détienne mes données afin d'en assurer la gestion pour mon inscription et/ou affiliation
*
J'accepte le règlement d'ordre intérieur
*
OK
Newsletter opt-in
*
Je souhaite recevoir la newsletter de Le Jaguar Hockey Club asbl
Soumettre
Inscriptions
×