Aangifte Sportongeval

1. Info slachtoffer

Voornaam en naam van het slachtoffer *

Adres *

Geboortedatum *

Rijksregister nummer *

Geslacht *

Bezigheid slachtoffer op het ogenblik van het ongeval *

Is het slachtoffer minderjarig ? *

Adres *

Email *

IBAN nummer *

Aangifte Sportongeval

2. Info ongeval

Datum Ongeval *

Geef een duidelijke omschrijving van het ongeval *

Is het ongeval tijdens de activiteit van de club of op verplaatsing van en naar de activiteit gebeurd ? *

Adres *

Aangifte Sportongeval

3. Getuigen - andere partijen - toezicht

Waren er getuigen van het ongeval ? *

Telefoon *

Was er toezicht ? *

Telefoon *

Adres van derde partij *

Is het ongeval te wijten aan een fout van een andere verzekerde *

Adres *

Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties *

Aangifte Sportongeval

Medisch Attest

Je kan hier je Medisch attest opladen of later doorsturen naar ongeval@bjm-gembas.be *

Aangifte Sportongeval

Info Ethias

Bericht aan slachtoffers van een lichamelijk ongeval (deel 1) *

1) U werd slachtoffer waarvoor Ethias optreedt al verzekeraar.  Na ontvangst van het aangifteformulier zal Ethias u het nummer van uw dossier meedelen.2) Het verzekeringscontract voorziet in terugbetaling van de behandelingskoten met verwijzing naar het RIZIV-barema tot beloop van het eventuele overschot na tegemoetkoming van het ziekenfonds.  Behoudens uitzondering komen slechts de in het ziekte- en invaliditeitsverzekeringsbarema voorziene prestaties in aanmerking voor vergoeding.3) In toepassing van de wet moeten de geneesheren en ziekenhuizen aan de patiënten of aan hun ouders om betalingen van de gewone vertrekkingen verzoeken en de getuigenschriften voor verstrekte hulp, bestemd voor het ziekenfonds, afleveren.4) Op vertoon van de stavingsstukken en van de afrekening van het ziekenfonds vergoedt Ethias haar tegemoetkoming op de door de rechthebbenden gewenste wijze (rekeningnummer)5) Het slachtoffer (of de ouders) hebben vrijheid van keuze van arts of ziekenhuis ongeacht welke dokter of ziekenhuis de eerste verzorging heeft toegediend.

Bericht aan slachtoffers van een lichamelijk ongeval (deel 2) *

Ethias verzamelt u persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties.  U persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep.U hebt recht om uw persoonsgegevens in tekijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden.  Verzet u zich tegen dit gebruik? Neem contact op met Ethias.De gezondheidsgegevens zullen verwerkt worden voor de aanvaarding van de risico's onderschreven bij Ethias, het bepalen van de omvang van de waarborgen en het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen.  Deze gegevens zullen beheerd worden door de daartoe bij Ethias gemachtigde personen.  U kan op ieder ogenblik uw toestemming tot het verwerken van deze gegevens door de hoger vermelde personen intrekken.  Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan:° Ethias - Dienst 2160 Pris-Bisschopssingel 73 - 3500 Hasselt    Fax 011 28 26 60  Mail: klacht.col@ethias.be° Ombudsdienst Verzekeringen - de Meeussquare 35 - 1000 Brussel   Fax: 02 547 59 75 Mail: info@ombudsman.as

Aangifte Sportongeval

1. Info slachtoffer

Aangifte Sportongeval

2. Info ongeval

Aangifte Sportongeval

3. Getuigen - andere partijen - toezicht

Aangifte Sportongeval

Inlichtingen omtrent de kwetsuren

Aangifte Sportongeval

Medisch Attest

Aangifte Sportongeval

Info Ethias

Inschrijvingen