Twizzit

Gelieve dit formulier bij een sportongeval voetbal in te vullen en dringend te versturen.

Voornaam en naam *

Adres *

Geboortedatum *

Datum van het ongeval *

uur van het ongeval *

Ongeval tijdens training of wedstrijd? *

Terrein of plaats van het geval *

Omschrijving van het ongeval: *

Heb je een hospitalisatieverzekering? *

neen

telefoonnummer of contactpersoon van de verzekering *

E-mail (om het gepersonaliseerd getuigschrift door te sturen) *

GSM NUMMER (die we mogen gebruiken voor bijkomende vragen *

Voeg hierbij indien je dit reeds hebt : ingevulde, getekende met klever ziekenkas, ongevalaangifte bij.

Bestand *

Inschrijvingen